Gastroezofageální reflux u dětí od batolecího období do dospělosti

Gastroezofageální reflux u dětí od batolecího období do dospělosti
Diagnostika a nefarmakologická léčba

Gastroezofageální reflux (GER) charakterizuje zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Do určité míry se jedná o fyziologický děj, který se může objevit v průběhu celého dne u dětí i dospělých. Jestliže se objeví obtíže s GER spojené, definujeme jej jako onemocnění z gastroezofageálního refluxu (GERD). Mezi rizikové faktory v dětském věku patří: chronické respirační onemocnění (astma bronchiale, primární ciliární dyskinéza, cystická fibróza aj.), zácpa, obezita a psychomotorické opoždění. Často se však vyskytne bez těchto faktorů. GER vzniká přechodnou relaxací dolního jícnového svěrače (DJS).

Jícen vede z ústní dutiny do žaludku přes otvor (hiatus) v bránici. Bránice je hlavním dýchacím svalem a určuje optimální napětí v hrudní a břišní dutině. DJS se nachází pod bránicí, ve spodní oblasti jícnu (tzv. kardie, nebo gastroezofageální junkce). DJS si můžeme představit jako kroužek svaloviny, který se od ostatní svaloviny jícnu a žaludku liší vyšším napětím a také odlišnou reakcí na hormonální, farmakologické a nervové podněty. Oddělení jícnu a žaludku je dosaženo právě vyšším napětím DSJ. Mezi hlavní příčiny GERD patří snížení napětí DJS, antrální hypomotilita (snížená pohyblivost žaludku v oblasti u DJS, případně i duodenogastrický reflux – reflux žluče z tenkého střeva do žaludku).

Obtíže způsobené GER vznikají expozicí tkáně jícnu žaludečními kyselými obsahy. GERD se může projevovat: pylorózou, bolestí za hrudní kostí, pocitem kyselosti v ústech, opakovaným zvracením, zvýšenou kazivostí zubů, ranní bolestí v krku. K těmto specifickým obtížím se mohou přidružit obtíže nespecifické jako jsou: neklid, přerušovaný spánek, odmítání jídla, mezi vážnější příznaky patří aspirační pneumonie, chronický zánět průdušek, dráždivý kašel, apnoe, opakované záněty hrtanu, středouší a vedlejších dutin.

Kromě těchto somatických obtíží nacházíme specifické přidružené bloky ve svalech a vazivových útvarech a jejich zřetězení ukazující na tuto dysfunkci. Někdy je patrný typický stoj dítěte s GERD, s těžištěm vepředu, až v mírném předklonu, s pravým ramenem mírně orientovaným dopředu a levým ramenem natočeným dozadu a mírně pokleslé . Mírná rotace trupu doleva je pravděpodobně výsledkem natočení spodní části jícnu dolů a šikmo doleva. Při neurálním vyšetření nacházíme postižení n. vagus a n. phrenicus nalevo, které palpujeme jako vyšší napětí v přesně definovaných oblastech.

Při hiátové hernii (část žaludku de facto projde přes otvor v bránici), která je také jednou z příčin GERD, nacházíme napětí na fasciích krku a trupu nalevo. Díky výše uvedeným poruchám spojeným s GERD si dítě může stěžovat na bolest levé části krku a levostrannou bolest hlavy, levostrannou bolest horní končetiny. Čtvrté mezižebří je často citlivé. U dospělých se může objevit až levostranný syndrom zmrzlého ramene. S touto komorbiditou u dlouho trvajícího GERD u dospělého pacienta jsem se setkala opakovaně, u dítěte a u adolescenta to tak časté nebývá. Co je ale u dětí častým fenoménem je omezená hybnost čelistního kloubu spojujícího a bolest hlavové části za levým uchem, v oblasti lebečního švu tzv. okcipitomastoideální sutury.

Existuje mnoho různých vyšetřovacích postupů. U dětí je asi nejdůležitější pečlivě provedená anamnéza a jako zlatý standard se udává 24hodinové měření pH v jícnu (jícnová pHmetrie). Což představuje zavedení tenké sondy nosem do jícnu; napojení sondy zaznamenávající pH v jícnu. Pacient během 24 hodin vykonává běžnou činnost, jí běžnou stravu a poté se sonda vyndá a záznam se vyhodnotí (pozn.: existují také další speciální vyšetřovací metody, které ale nejsou tématem tohoto textu).

Pokud existuje podezření na GERD, měla by být především zahájena léčba. V rukou lékaře je otázka nasazení medikace, ale její výsledky u dětí mohou být sporné (kýženého efektu není vždy dosahováno ani u dospělých). Ve většině odborných článků se dočtete, že u dětí od batolecího do adolescentního věku není prokázáno, že by úspěch při léčbě přinášela některá režimová opatření, která jsou zpravidla doporučována u kojenců. U adolescentů tak lze aplikovat podobná doporučení jako u dospělých. Zůstávají tedy rady velice obecné: především lze doporučit redukci hmotnosti u obézních, nekouřit a nepít alkohol, nejíst krátce před usnutím, ev. upravit pozici ve spánku (např. spát na levém boku).

Jako hlavní terapeutickou metodu bych doporučila manuální ošetření např. viscerální a neurální techniky, cvičení zaměřené na správnou funkci bránice a trupového svalstva a konkrétní režimová opatření. Je třeba pracovat s bránicí, s tkáněmi a orgány v okolí kardie, popřípadě v oblasti krku a hlavy. Může pomoci také neurální ošetření nervů, které bývají GERD negativně ovlivněny a které inervují DJS. Nikdy nemůžeme opomenout ošetření fascií hrudníku a krku. Všechny tyto metody nejsou pro dospělého ani pro dítě náročné ani časově ani jinak. Pouze v případě, že je nutné pracovat s bránicí a dalšími svaly trupu, je třeba si najít čas pro každodenní cvičení v domácím prostředí. Práce s bránicí znamená změnu napětí svalu a vazivové části, i okolních svalů, optimalizaci jejich vzájemné koordinace a jejich aktivity. Pokud rodič s dítětem doma cvičí, dosáhne se vždy lepšího efektu. Je na každém fyzioterapeutovi, jakou metodu harmonizace tonusu bránice zvolí a jak je schopný předat cvičení rodičům a dětskému pacientovi.

Kromě obecných rad bych ještě ráda upřesnila režimová opatření. Děti by neměly jíst bezprostředně před spaním, neměly by nosit těsný pásek ani jiné těsné oblečení, doporučuji spát s horní částí trupu a hlavou na polštáři, nezůstávat dlouho v předklonu ani při sportu nebo jiné aktivitě, nezůstávat se zdviženými pažemi nebo zakloněnou hlavou, předejít zácpě vhodnou stravou a vyvarovat se konzumaci pomerančů a jiných citrusů, čokolády, čaje, tučných jídel, smažených jídel, hořčice, pokud už tato jídla konzumovat tak nikdy ne večer, ale jako první chod a v malém množství. U již menstruujících dívek je vhodné se potravinám vyhnout těsně před menstruací, protože hormonální změny v organismu mají vliv i na tonus DJS. U adolescentů ani nikoho jiného, kdo trpí GERD a nejen kvůli GERD nedoporučuji kávu, tabák ani alkohol.

Mgr. Michaela zahrádka Kohlerová

Reference
1. BARRAL, Jean-Pierre, MERCIER, Pierre. Viscerální terapie, Poznání, ISBN 80-239-6721-5.
2. http://eportal.chirurgie.upol.cz/portal_final/?page_id=241
3. http://www.nemcb.cz/cz/page/76/Vysetreni-hodinovou-phmetrii.html?detail=409
4. KLUSÁČEK, Dalibor. GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX V DĚTSKÉM VĚKU. Pediatrie pro praxi [online]. 2001, roč. 2, vol. 1, s. 36-38, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2001/01/11.pdf>. ISSN 1803-5264.
5. MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha: Grada, 2009. s. 359. ISBN 978-80-247-2525-3.
6. THOMSON, Mike Andrew. Endoscopic approaches to the treatment of GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2011, vol. 53 Suppl 2, s. S11-3, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235451>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.
7. VAN DER POL, Rachel, Marije SMITE a Marc A BENNINGA, et al. Non-pharmacological therapies for GERD in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2011, vol. 53 Suppl 2, s. S6-8, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235448>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.
8. VANDENPLAS, Yvan, Colin D RUDOLPH a Carlo DI LORENZO, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2009, vol. 49, no. 4, s. 498-547, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.
9. WENZL, Tobias G, Marc A BENNINGA a Clara M LOOTS, et al. Indications, methodology, and interpretation of combined esophageal impedance-pH monitoring in children: ESPGHAN EURO-PIG standard protocol. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2012, vol. 55, no. 2, s. 230-4, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22711055>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801.

 

 

Potřebujete pomoci s tímto problémem?

Objednejte se k nám!
Kontaktujte nás telefonicky
+420 607 225 006